REGIMENTO INTERNO DA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO UNIMED OESTE DO PARANÁ

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A UNIMED DO OESTE DO PARANÁ – Cooperativa de Trabalho Médico, com sede em Medianeira, no Estado do Paraná, fundada em 01 de julho de 1983, com o intuito de consolidar todas as normativas criadas pelos órgãos sociais desta Cooperativa, cria o presente Regimento Interno, que conterá todas as normas de natureza Administrativa, as quais estão vinculam eventuais interessados no que couber.

CAPÍTULO I - DOS COOPERADOS

SEÇÃO I - NORMAS DE INGRESSO NA COOPERATIVA

Art. 1˚ – O ingresso para assumir a qualidade de Cooperado na Cooperativa deverá ser precedido e instrumentalizado, mediante instauração do processo de ingresso, o qual se estabelecerá mediante protocolo de requerimento de admissão assinado pelo candidato dirigido ao Conselho Técnico o qual emitirá parecer, após analisar:

I – Qualificação técnica mediante verificação dos títulos e currículo do candidato;

II – Localização e dependências do consultório médico;

III – Informações sobre o candidato colhidas perante o Conselho Regional de Medicina e/ou Conselho Federal de Medicina;

IV – Informações sobre o candidato colhidas nos lugares em que exerceu atividade profissional anterior ou junto a instituição de ensino de sua formação profissional ou ainda hospitais em que fez residência ou estágios profissionais;

V – Limite de vagas disponibilizadas, de acordo com o previsto no capítulo III, do Estatuto Social;

Parágrafo Primeiro – Será de competência do Conselho de Administração estabelecer o número de profissionais por área de atuações para a fixação do limite de vagas disponibilizadas para atender as necessidades técnicas da Cooperativa, observado que seja a proporção de 250 (duzentos e cinqüenta) usuários por 01 médico cooperado e/ou critérios estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde – OMS, e o respectivo município que o médico fixará o exercício de suas atividades profissionais.

Parágrafo Segundo – O limite de vagas será irrelevante para o ingresso do médico, se o requerimento de admissão for subscrito por todos os médicos do município que o candidato pretende atuar.

Parágrafo Terceiro – Caso o Conselho Técnico entenda necessário para a emissão de seu parecer, poderá submeter o candidato a um estágio probatório por período não superior a um ano, quando avaliará o grau de cooperação do candidato com os demais médicos cooperados, bem como aspectos psicológicos e presença do afecto societae no meio associativo da cooperativa.

Parágrafo Quarto – Durante o período de estágio probatório previsto no parágrafo anterior, o candidato será remunerado em condição de igualdade com os médicos cooperados, o que não lhe garante do direito a permanência na qualidade de cooperado nem acarreta direito adquirido, posto que a qualidade de sócio “depende” de deliberação do Conselho de Administração, podendo inclusive, o estágio probatório ser suspenso a qualquer tempo pelo Conselho Técnico para emissão do parecer, cujo estágio probatório durará segundo sua conveniência (Conselho Técnico), respeitado que seja o prazo máximo de um ano.

Parágrafo Quinto – O parecer referido no caput deste artigo, sobre a proposta do Cooperado, se dará em reunião do Conselho Técnico em seção extraordinária convocada na forma estabelecida no parágrafo 4º, do artigo 69, do Estatuto Social.

Art. 2˚ - O requerimento de admissão dirigido ao Conselho Técnico deverá ser assinado pelo candidato e subscrito por três médicos cooperados a Cooperativa Unimed Oeste do Parana, e estar instruído com os seguintes documentos:

I – Copia autenticada da carteira do Registro no Conselho Regional de Medicina, neste Estado do Paraná;

II – Cópia autenticada do diploma de Bacharelado em Medicina, devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina neste Estado do Paraná;

III – Cópia do Título de Especialista devidamente autenticado, salvo se não tiver especialidade, caso em que o título será dispensado;

IV – Currículo vitae;

V – Cópia autenticada da cédula de identidade, do CPF e título de eleitor;

VI – Declaração firmada de próprio punho do candidato, do local (município de atuação) onde exercerá suas atividades profissionais;

VII – Declaração de que faz parte de corpo clinico de Hospital regularmente credenciado a Cooperativa, no qual internará seus pacientes:

VIII – Alvará concedido pela Prefeitura Municipal, para o exercício de suas atividades profissionais;

IX – Comprovante de Regularidade de credenciamento perante o Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná;

X – Comprovante de residência na área de ação da Cooperativa Unimed Oeste do Parana. Tal comprovação poderá ser dispensada pelo conselho de administração;

XI – Outros documentos que entenda necessário, a demonstração de suas intenções e qualificação profissional;

Parágrafo Primeiro – Dentre os três médicos que subscreverem a proposta de admissão, dois deles, deverão ser especialistas na respectiva área médica de atuação do proponente, salvo se não houverem outros especialistas na mesma área, caso em que a proposta poderá ser subscrita por qualquer médico cooperado.

Parágrafo Segundo – O médico para poder subscrever uma proposta de admissão deverá ser cooperado a mais de 05 (cinco) anos e não ter sido apenado em processo disciplinar nos últimos 06 (seis) anos que antecederem a apresentação da proposta.

Art. 3º - Após a emissão do respectivo parecer do Conselho Técnico, o processo de admissão será encaminhado para analise do Conselho de Administração para que exerça a prerrogativa prevista no inciso I, do art. 56, do Estatuto Social.

Parágrafo Único – Tendo sido aprovada sua associação a Cooperativa, o candidato deverá subscrever e integralizar suas cotas partes do capital social, assinar o respectivo livro de matricula e somente após poderá iniciar suas atividades na qualidade de cooperado, salvo, se por deliberação do Conselho de Administração houver decisão em outro sentido, quando então será acatado o que ele determinar.

Art. 4º - Pedido de reingresso, correrão nos mesmos moldes do pedido de ingresso, observado que sejam as disposições estatutárias.

Art. 5º - O filho de médico cooperado que pleitear seu ingresso no quadro de associados da Unimed Oeste do Paraná, não estará sujeito a emissão do parecer do Conselho Técnico.

SEÇÃO II - DOS SERVIÇOS E REMUNERAÇÃO

Art. 6º - O MÉDICO Cooperado será remunerado de acordo com os serviços prestados e respectivo coeficiente de honorários.

Parágrafo Primeiro – O valor do Coeficiente de Honorários - CH[2][3] é variável e será definido pela Diretoria Executiva, observado que seja a possibilidade econômica da Cooperativa e tendo como parâmetro os honorários médicos recomendados pela Associação Médica Brasileira.

Parágrafo Segundo – O Retorno do paciente (usuário) para apresentação de exames solicitados, bem como consultas realizadas no mesmo paciente no prazo inferior a 15 (quinze) dias, não serão passiveis de remuneração.

 Art. 7º - Os procedimentos solicitados pelos médicos cooperados serão submetidos á análise da Auditoria Interna da Cooperativa e, estarão sujeitos a revisão da pertinência da indicação.

Parágrafo Primeiro – Constatado que seja impertinente o exame prescrito, de acordo com resoluções da ANS, o exame será liberado ao paciente e o valor despendido pela Unimed Oeste do Parana, para a sua realização e será descontado da produção mensal do médico cooperado, a título de indenização pelos Danos Causados.

Parágrafo Segundo – O Médico Cooperado, fará jus ao recebimento dos honorários médicos pertinentes ao máximo de dois procedimentos distintos, possíveis de serem implementados pelo mesmo médico em uma mesma intervenção procedimental. (Excluído pelo Conselho de Administração em 25/02/2015 – ATA nº 231).

Art. 8º - É expressamente vedado ao médico cooperado proceder a cobrança suplementar a títulos de honorários médicos dos USUÁRIOS UNIMED, salvo nos casos em que houver a opção do usuário para acomodação de categoria superior, caso em que é facultado ao Médico Cooperado a cobrança da diferença dos honorários devidos para a complementação dos honorários diretamente do USUÁRIO.

Art. 9º - Os honorários médicos deverão ser pagos preferencialmente até o dia 20 de cada mês subseqüente ao mês que tenha ocorrida a respectiva prestação dos serviços.

SEÇÃO III - DAS ROTINAS DE ATENDIMENTO AOS USUÁRIOS

Art. 10 - O Cooperado somente prestará serviços a usuários da Cooperativa mediante a apresentação da respectiva carteira de identificação de usuário, com a qual o Cooperado procederá a liberação da consulta via sistema on line.

Parágrafo Único – A apresentação da carteira de identificação por parte do usuário poderá ser dispensada, caso o usuário apresente liberação por escrito para realização da consulta, exame ou procedimento, seja devidamente identificado.

Art. 11 - A realização de exames e procedimentos cirúrgicos, de qualquer natureza, depende de autorização prévia e específica por parte da Cooperativa.

Art. 12 - Os procedimentos previstos para esta seção serão aplicados no que couber, a prestação de serviços de usuários de outras Unimed´s, desde que pertencente ao “Sistema Cooperativo Unimed”.

SEÇÃO IV - DAS RESPONSABILIDADES DOS COOPERADOS

Art. 13 - Despesas geradas para a COOPERATIVA, sem a autorização ou sem indicação técnica em medicina baseada em evidência, ou ainda, não atendidos outros requisitos exigidos neste regimento interno ou no Estatuto Social, serão de responsabilidade exclusiva do médico cooperado, responsável pelo procedimento, devendo o mesmo, ressarcir a COOPERATIVA no montante da despesa que houver dado causa.

CAPÍTULO II - DAS NORMATIVAS PROCEDIMENTAIS POR ESPECIALIDADE

SEÇÃO I - GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Art. 14 - Para os exames realizados com DOPPLER[4], e estando a gestante enquadrada nos padrões de “baixo risco” o médico terá liberdade de prescrever até 03 (três) ultra-sonografias, sendo que as demais, somente serão liberadas mediante autorização expressa da auditoria médica, constatado que seja, a necessidade pelo fato da gestante se enquadrar nos padrões de “alto risco”.

Parágrafo Primeiro – A prescrição/solicitação do exame após a 03ª (terceira) ultra-sonografia deverá estar acompanhada da justificativa do médico solicitante, declaração do médico do fato da paciente ser de “alto risco”, bem como, estar ainda, acompanhada de laudos e exames anteriores para comprovação do diagnostico.

Parágrafo Segundo – São classificadas como gestação de alto risco, aquelas que a gestante esteja acometida de:

1. - Diabete;
2. – Doença Hemolítica Perinatal;
3. – Cardiopatia;
4. – Nefropatias Graves;
5. – Abortos Anteriores;
6. – Feto com Crescimento Uterino Retardado;
7. – Hemorragias de 2º e 3º Trimestre;
8. – Amniorexis após 32 (trinta e duas) Semanas;

Parágrafo Terceiro – Tratando-se de controle de indução de ovulação (três ou mais exames), a liberação será analisada de acordo com a previsão contida na tabela de honorários vigentes os códigos 33.01.019-6 e 33.01.020-0, desde que haja cobertura contratual.

Art. 15 - Para os exames realizados com DOPPLERFLUXOMETRIA[5] (colorido e/ou preto e branco), em se tratando de obstetrícia, considerando que o método é não invasivo e que proporciona uma análise hemodinâmica da circulação fetal e útero-placentário, para identificação de fetos com risco de morte intra-uterina, o exame será indicado em gestações de alto-risco.

Parágrafo Primeiro – São classificadas como gestação de alto risco, aquelas que a gestante esteja cometida de:

1. – Diabetes;
2. – DHVC;
3. – DHEG;
4. – DHPN;
5. – Cardiopatia materna;
6. – Neofropatias graves;
7. – Mematopatias;
8. – Natimortos anteriores;
9. – CIUR;
10. – Hemorragias de 2º e 3º trimestre.

Parágrafo Segundo – Para a realização do exame, o médico solicitante deverá instruir o respectivo pedido para liberação com declaração de gestação de alto-risco devidamente justificada, bem como anexar exames que comprovam a patologia, cujo pedido será submetido ao crivo da auditoria médica, para análise e posterior deliberação.

Parágrafo Terceiro – Caso o exame seja considerado indevido, o médico solicitante arcará com os custos do mesmo, devendo ressarcir a cooperativa no valor efetivamente despendido.

Parágrafo Quarto – Caso seja ultrapassado o limite fixado e/ou o exame seja considerado indevido, o médico solicitante arcará com os custos do mesmo, devendo ressarcir a cooperativa no valor efetivamente despendido.

Art. 16 - Para os exames realizados com DOPPLERFLUXOMETRIA[6] (colorido e/ou preto e branco), em se tratando de ginecologia, considerando que o método é não invasivo e que permite uma análise e configuração da vascularização do útero e do ovário, o exame será indicado nos seguintes casos:

1. – Doenças malignas no útero (Câncer de corpo, Câncer de Colo, Cariocarcinoma);
2. – Estudo de tumores de ovários;
3. – Estudo de doenças benignas do útero (miomatose uterina, adenomiose, hiperplasia endometrial);
4. – Suspeita de gestação ectópica;

Parágrafo Primeiro – Para a realização do exame, o médico solicitante deverá instruir o respectivo pedido para liberação com laudo  da ultra-sonografia anterior e/ou anexar exames que comprovam a indicação, cujo pedido será submetido ao crivo da auditoria médica, para análise e posterior deliberação.

Parágrafo Segundo – Caso seja ultrapassado o limite fixado e/ou o exame seja considerado indevido, o médico solicitante arcará com os custos do mesmo, devendo ressarcir a cooperativa no valor efetivamente despendido.

Art. 17 - Para a realização de exames ECOGRAFICOS[7] em ginecologia auto-gerados, deverão ser observados os seguintes limites:

I – máximo de 20% (vinte por cento) das consultas realizadas pelo médico cooperado;

II – duas ecografias pélvicas, abdominais e/ou transvaginal ao ano por paciente, com intervalo mínimo de 06 (seis) meses entre uma e outra;

III – 03 (três) por gestação[8];

IV – Demais exames ecográficos, máximo de 01 (um) exame por paciente ao ano;

Parágrafo Primeiro – Exames além dos limites fixados neste art., dependerão de autorização da auditoria médica, que ocorrerá mediante solicitação do médico cooperado, que deverá estar acompanhada de laudos anteriores, salvo aqueles que necessitem ser realizados em caráter de urgência ou emergência, os quais, poderão ser comprovados, após realização do mesmo, mediante apresentação de exames clínicos laboratoriais e/ou anátomo patológico.

Parágrafo Segundo – Caso seja ultrapassado o limite fixado e/ou o exame seja considerado indevido, o médico solicitante arcará com os custos do mesmo, devendo ressarcir a cooperativa no valor efetivamente despendido.

Parágrafo Terceiro – Após a realização dos exames ecográficos, o médico cooperado que o realizar, deverá encaminhar uma via do respectivo exame (sem fotografia) até o último dia do mês que haja sido realizado.

Art. 18 - Para a realização de exames ECOGRAFICOS DE MAMAS[9] autogerados, deverão ser observados os seguintes requisitos e/ou limites:

I – Para mulheres com idade igual ou superior a 40 anos, a solicitação deverá ser precedida de mamografia prévia e com Birads zero ou 03;

II – Uma por ano a partir dos 40 anos de idade;

III – Antes de completar os quarenta anos de idade, estar enquadrada no grupo populacional com risco elevado para câncer de mama;[10]

Art. 19 - Para a realização de exames A FRESCO DE SECREÇÃO VAGINAL[11], deverá ser observado o limite de 04% (quatro por cento) das consultas, devendo o médico cooperado, após a realização do mesmo, encaminhar uma via do exame para a auditoria médica, até o último dia do mês em que o exame tenha sido realizado.

Parágrafo Único – Caso seja ultrapassado o limite fixado e/ou o exame seja considerado indevido, o médico solicitante arcará com os custos do mesmo, devendo ressarcir a cooperativa no valor efetivamente despendido.

Art. 20 - Para a realização de exames de ULTRASSON MORFOLÓGICA[12], deverá ser observado:

I – A idade gestacional (estar o feto entre 20 à 24 semanas);

II – Ser primeiro filho de gestante com idade igual ou maior que 35 anos;

III – Haver ultra-sonografia anterior sugerindo má formação;

IV – Haver antecedentes pessoais de anomalias, aborto de repetição e morte neonatal entre 2º e 3º dia;

V – Antecedente familiar de mal formação.

SEÇÃO II - GASTROENTEROLOGIA

Art. 21 - A realização de exames autogerados de ENDOSCOPIA[13] não poderá ultrapassar o limite de 40% (quarenta por cento) do número de consultas realizadas pelo médico solicitante (autogerador).

Art. 22 - A realização de exames autogerado de COLONOSCOPIA[14] não poderá ultrapassar o limite de 15% (quinze por cento) do número de consultas realizadas pelo médico solicitante (autogerador).

Art. 23 - A realização de exames autogerado de COLPOSCOPIA[15] não poderá ultrapassar o limite de 30% (trinta por cento) do número de consultas realizadas pelo médico solicitante (autogerador).

SEÇÃO III - CARDIOLOGIA,

Art. 24 - A realização de exames autogerados de ELETROCARDIOGRAMA[16] não poderá ultrapassar o limite de 70% (setenta por cento) do número de consultas realizadas pelo médico solicitante (autogerador).

Art. 25 - A realização de exames autogerados de TESTE ERGOMÉTRICO[17] não poderá ultrapassar o limite de 30% (trinta por cento) do número de consultas realizadas pelo médico solicitante (autogerador).

Art. 26 - A realização de exames autogerados de HOLTER[18] não poderá ultrapassar o limite de 05% (cinco por cento) do número de consultas realizadas pelo médico solicitante (autogerador).

Art. 27 - A realização de exames autogerados ou não de ECOCARDIOGRAMA[19] não poderá ultrapassar o limite de 25% (vinte e cinco por cento) do número de consultas realizadas pelo médico solicitante (autogerador).

Art. 28 - A realização de exames autogerados de MAPA[20] não poderá ultrapassar o limite de 12% (doze por cento) do número de consultas realizadas pelo médico solicitante (autogerador).

SEÇÃO IV - OFTALMOLOGIA

Art. 29 - Os exames oftalmológicos serão realizados conjuntamente com as consultas, cujo valor resta fixado em 55 chs, não sendo devido outros valores por exames autogerados, assim, os exames e consultas serão pagos em forma de “pacote”.[21]

CAPÍTULO III - DOS SERVIÇOS AUXILIARES

SEÇÃO I - DOS HOSPITAIS

Art. 30 - Para a consecução dos fins sociais, a COOPERATIVA poderá contratar serviços hospitalares como serviço auxiliar, devendo os hospitais prestadores de serviços, apresentarem as seguintes condições:

I – Estar situado na área de atuação da Cooperativa;

II – Ter em seu corpo clínico, médicos cooperados, por meio dos quais, os serviços deverão ser prestados, não sendo permitida a prestação de serviço, por médicos que não sejam cooperados a Unimed Oeste do Paraná;

III – Apresentar condições mínimas de funcionamento, segundo norma jurídica vigente;

Art. 31 - A manutenção dos serviços auxiliares hospitalares dependerá da necessidade da Cooperativa, para viabilizar a prestação dos serviços dos médicos cooperados.

Art. 32 - A prestação de serviços por parte dos hospitais dependerá de prévia formalização contratual, não sendo permitida a prestação de serviços, sem que o respectivo contrato tenha sido instrumentalizado.

Art. 33 - Os hospitais somente poderão prestar serviços a usuários da COOPERATIVA, se os serviços forem prescritos por médico cooperado, mediante a verificação e preenchimento dos seguintes requisitos:

I – Estar o usuário em gozo de vigência contratual;

II – Terem decorrido as carências contratuais, caso hajam;

III – Seja o procedimento albergado por cobertura contratual;

IV – Na ausência de cobertura contratual, haja liberação, por simples liberalidade da Cooperativa;

V – Seja colhida a assinatura do usuário ou responsável, na guia de internação.

Art. 34 - As despesas havidas com internações hospitalares e procedimentos realizados sem a autorização da COOPERATIVA, ou não atendidos os requisitos previstos no artigo anterior, serão de responsabilidade exclusiva do médico cooperado responsável pelo procedimento.

Art. 35 - Os serviços serão remunerados, de acordo com o que prever a “Lista Unimed”.

Art. 36 - As contas médico-hospitalares serão revisadas pelo Conselho Técnico mediante auditoria médica.

Art. 37 - O procedimento de revisão analisará os seguintes quesitos:

I – Quanto aos honorários médicos deverá verificar:

a – forma e indicação da remuneração, em face da previsão deste regimento interno e/ou Estatuto Social;

b – procedimentos clínicos realizados e sua respectiva indicação em face da medicina baseada em evidência;

c – efetiva realização dos exames laboratoriais cobrados/solicitados, e sua respectiva coerência na determinação do diagnóstico e respectiva caracterização de necessidade para estabelecer conduta profissional;

II – Quanto às “Guias Hospitalares”, verificará:

a – No tocante as diárias, taxas e serviços, o valor e o números de dias de internamento, em face da Lista Hospitalar Unimed, e sua respectiva indicação em face da medicina baseada em evidência;

b – No tocante aos medicamentos e materiais de sala, o diagnóstico, prescrição médica e os preços, em face da respectiva indicação e caracterização da necessidade de sua respectiva utilização.

Art. 38 - Constatada alguma irregularidade e tendo havido o pagamento, o médico responsável pela irregularidade e tendo ele dado causa a mesma, será ele responsável pelo dano e deverá ressarcir a COOPERATIVA pelo montante efetivamente desembolsado.

Art. 39 - Na hipótese de não pagamento em razão de glosa, a conta poderá ser justificada pelo prestador do serviço auxiliar e, posteriormente, novamente revisada a conta pelos auditores os quais emitirão novo parecer.

Parágrafo Único – Permanecendo a negativa do pagamento, caberá ao prestador o direito de recurso de revisão dirigido ao Conselho de Administração.

SEÇÃO II - DOS LABORATÓRIOS

Art. 40 – A COOPERATIVA poderá contratar serviços de terceiros, consistente em serviços auxiliares de diagnose, sempre que for conveniente, devendo o laboratório contratado, apresentar as seguintes condições:

I – Ser pessoa jurídica;

II – Possuir profissionais, regularmente habilitados a prestação de serviços de bioquímica, especificando expressamente o responsável técnico pelo laboratório;

III – Possuir condições mínimas de funcionamento.

Art. 41 – A solicitação de exames de diagnose a usuários da Cooperativa, somente serão realizados se forem solicitados por médico Cooperado.

Art. 42 - A solicitação de exames clínicos laboratoriais deverá ser formalizada por parte do médico cooperado, mediante preenchimento de guia on-line de solicitação de exames.

Art. 43 - Os serviços serão remunerados, de acordo com o que prever a “Lista Unimed”.

Art. 44 - As contas serão revisadas pelo Conselho Técnico mediante auditoria médica, que verificará:

I – Efetiva realização dos exames solicitados, os quais deverão ter coerência na determinação diagnóstica e respectiva caracterização de necessidade para estabelecer conduta profissional;

Art. 45 - Constatada alguma irregularidade nas contas apresentadas, as contas apresentadas serão glosadas quanto as excessos constatados, não sendo autorizado o pagamento.

Art. 46 - Constatada alguma irregularidade e tendo havido o pagamento, o médico responsável pela irregularidade e tendo ele dado causa a mesma, será ele responsável pelo dano e deverá ressarcir a COOPERATIVA pelo montante efetivamente desembolsado.

Art. 47 - Na hipótese de não pagamento em razão de glosa, a conta poderá ser justificada pelo prestador do serviço auxiliar e, posteriormente, novamente revisada a conta pelos auditores os quais emitirão novo parecer.

Parágrafo Único – Permanecendo a negativa do pagamento, caberá ao prestador o direito de recurso de revisão dirigido ao Conselho de Administração.

SEÇÃO III - DAS CLÍNICAS DE FISIOTERAPIA

Art. 48 - A COOPERATIVA poderá contratar serviços de terceiros, consistente em serviços auxiliares de terapia, sempre que for conveniente, devendo a clínica contratada, apresentar as seguintes condições:

I – Ser pessoa jurídica;

II – Possuir profissionais, regularmente habilitados a prestação de serviços de fisioterapia, especificando expressamente o responsável técnico pela clínica;

III – Possuir condições mínimas de funcionamento.

Art. 49 - Os serviços somente serão prestados, após indicação de médico cooperado, não sendo permitida a prestação de serviços a usuários, se estes serviços não forem prescritos por médico cooperado.

Art. 50 - Os serviços serão remunerados, de acordo com o que prever a “Lista Unimed”.

Art. 51 - As contas serão revisadas pelo Conselho Técnico mediante auditoria médica, que verificará:

I – Efetiva realização do serviço de terapia solicitada, as quais deverão ter coerência na determinação diagnóstica e respectiva caracterização de necessidade para estabelecer conduta profissional;

Art. 52 - Constatada alguma irregularidade nas contas apresentadas, as contas apresentadas serão glosadas quanto aos excessos constatados, não sendo autorizado o pagamento.

Art. 53 - Constatada alguma irregularidade e tendo havido o pagamento, o médico responsável pela irregularidade e tendo ele dado causa a mesma, será ele responsável pelo dano e deverá ressarcir a COOPERATIVA pelo montante efetivamente desembolsado.

Art. 54 - Na hipótese de não pagamento em razão de glosa, a conta poderá ser justificada pelo prestador do serviço auxiliar e, posteriormente, novamente revisada a conta pelos auditores os quais emitirão novo parecer.

Parágrafo Único – Permanecendo a negativa do pagamento, caberá ao prestador o direito de recurso de revisão dirigido ao Conselho de Administração.

SEÇÃO IV - DAS NUTRICIONISTAS

Art. 55 - A COOPERATIVA poderá contratar serviços de terceiros, consistente em serviços auxiliares de nutricionista, sempre que for conveniente, devendo a clínica contratada, apresentar as seguintes condições:

I – Ser pessoa jurídica;

II – Possuir profissionais, regularmente habilitados a prestação de serviços de nutricionismo, especificando expressamente o responsável técnico pela clínica;

III – Possuir condições mínimas de funcionamento.

Art. 56 - Os serviços serão remunerados, de acordo com o que prever a “Lista Unimed”.

Art. 57 - As contas serão revisadas pelo Conselho Técnico mediante auditoria médica, que verificará:

I – Efetiva realização do serviço cobrado, as quais deverão ter coerência na determinação diagnóstica e respectiva caracterização de necessidade para estabelecer conduta profissional;

Art. 58 - Constatada alguma irregularidade nas contas apresentadas, as contas apresentadas serão glosadas quanto aos excessos constatados, não sendo autorizado o pagamento.

Art. 59 - Constatada alguma irregularidade e tendo havido o pagamento, o médico responsável pela irregularidade e tendo ele dado causa a mesma, será ele responsável pelo dano e deverá ressarcir a COOPERATIVA pelo montante efetivamente desembolsado.

Art. 60 - Na hipótese de não pagamento em razão de glosa, a conta poderá ser justificada pelo prestador do serviço auxiliar e, posteriormente, novamente revisada a conta pelos auditores os quais emitirão novo parecer.

Parágrafo Único – Permanecendo a negativa do pagamento, caberá ao prestador o direito de recurso de revisão dirigido ao Conselho de Administração.

CAPÍTULO IV - DA ATIVIDADE DOS CONSELHOS

SEÇÃO I - CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO

Art. 61 - Compete aos membros do Conselho de Administração além das obrigações descritas no Estatuto social decidir sobre casos omissos no regimento interno ou no estatuto.

Art. 62 - Os membros da Diretoria Executiva terão direito ao recebimento de um pro labore[22] a título de verba de representação, na seguinte proporção:

I – Diretor Presidente: Valor equivalente à 20 consultas;

II – Diretor Vice-Presidente: Valor equivalente à 20 consultas;

III – Diretor Superintendente: Valor equivalente à 20 consultas;

Art. 63 - Em razão do recebimento do pro labore descrito no artigo anterior, os membros da Diretoria Executiva, deverão permanecer na sede da COOPERATIVA, por um período diário de pelo menos 01h30m (uma hora e trinta minutos).[23] [24]

Art. 64 - O pro labore será fixado em Assembléia Geral, anualmente, segundo critérios definidos e aprovados na mesma.[25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33]

Art. 65 - Os demais membros do Conselho de Administração também terão direito ao recebimento de um remuneração[34] cujo valor será fixado em Assembléia Geral, anualmente, segundo critérios definidos e aprovados na mesma.

SEÇÃO II - CONSELHO FISCAL

Art. 66 - Compete aos membros do Conselho Fiscal exercer suas prerrogativas estatutárias na sede da COOPERATIVA, não podendo qualquer dos Membros do Conselho Fiscal ausentar-se da COOPERATIVA de posse de documentos, que não digam respeito pessoal.

Art. 67 - Os membros do Conselho Fiscal terão direito ao recebimento de remuneração,[35] cujo valor será fixado em Assembléia Geral, anualmente, segundo critérios definidos e aprovados na mesma.

SEÇÃO III - CONSELHO TÉCNICO

Art. 68 - Compete aos membros do Conselho Técnico além das obrigações descritas no Estatuto social compor junta médica.

Art. 69 - Compete também, ao Conselho técnico, proceder a revisão das contas dos serviços auxiliares, mediante a realização de:

I - AUDITORIA PRÉ-LIBERAÇÃO: que é sistemática e se subdivide em administrativa e técnica. A administrativa verifica a cobertura contratual e a técnica verifica a consistência técnica, ou seja, a relação entre diagnóstico médico e procedimento solicitado, nesta fase, em caso de divergência entre auditor e médico assistente será realizada perícia médica e/ou formação de junta médica, conforme previsão da Resolução CONSU 08. Na avaliação das solicitações médicas são utilizados pareceres de Câmaras Técnicas de Especialidade oferecida pela Unimed Federação do Paraná.

II - AUDITORIA CONCORRENTE: Tem a finalidade de verificar durante o atendimento sua respectiva propriedade, a qualidade do serviço e a qualidade dos medicamentos e materiais nele utilizados tais como órteses, próteses, materiais especiais e sínteses, etc.

III - AUDITORIA POS PROCEDIMENTO: é realizada com a finalidade de verificar e ratificar as liberações feitas, quanto à quantidade e especificidades dos produtos, e os serviços realizados.

Art. 70 - Os membros do Conselho Fiscal terão direito ao recebimento de remuneração[36] cujo valor será fixado em Assembléia Geral, anualmente, segundo critérios definidos e aprovados na mesma.[37]

CAPÍTULO V - DO FUNDO DE ASSISTÊNCIA TÉCNICA, EDUCACIONAL E SOCIAL – “FATES”

Art. 71 - A COOPERATIVA  atendendo disposição contido na Lei nº 5.764/1971, manterá um fundo de assistência técnica, educacional e social, destinada a prestar aos seus cooperados, funcionários e colaboradores, assistência pessoal de ordem técnica, educacional e social.[38]

SEÇÃO I - DA ASSISTÊNCIA AOS MÉDICOS COOPERADOS

Subseção I - Plano medico Cooperado

Art. 72 - A COOPERATIVA subsidiará parte (%) do valor do preço de um plano de saúde de seus médicos cooperados, o qual poderá ser estendido aos respectivos dependentes.

Parágrafo Único – O cooperado que aderir ao respectivo plano subsidiado deverá proceder ao pagamento da parte remanescente do preço do respectivo plano de saúde.

Art. 73 - O plano de saúde subsidiado será de cobertura nacional, desde que prestado por médico cooperado ao Sistema Nacional Unimed.

Art. 74 - Por cada dependente beneficiado pelo plano médico cooperado, obrigará o médicos cooperados, ao pagamento do saldo remanescente do preço do plano, de acordo com o benefício per capta.

Art. 75 - As consultas realizadas em dependentes de médico cooperado, não serão remuneradas, ocorrendo as mesmas em caráter de cooperativismo, sem qualquer pagamento ao médico prestador do serviço.

Art. 76­ - Excepcionalmente, constituir-se-á direito do médico demissionário, demitido nos termos do artigo 23, do Estatuto Social, após efetivo exercício da atividade cooperada pelo prazo igual ou superior a 25 (vinte e cinco) anos, o subsídio ao plano de saúde e demais benefícios oferecidos pela cooperativa aos seus cooperados e que forem compatíveis com a nova condição do médico.[39]

Subseção II - Da Assistência Técnica aos Cooperados

Art. 77 - O FATES servirá, também, para prestar assistência aos Cooperados, de ordem financeira tendo os seguintes objetivos e limites:

I – Aquisição de equipamentos para prestação dos serviços médicos, cuja liberação dependerá de:

a – Apresentação por parte do médico cooperado, de solicitação por escrito do mutuo, indicando o equipamento com suas respectivas características e o valor do preço;

b – Apresentação por parte do médico Cooperado, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, da cópia da respectiva nota fiscal do equipamento adquirido;

c – O mutuo será formalizado mediante assinatura do respectivo instrumento de contrato, do qual constará as particularidades de cada negócio jurídico de mutuo;

II – O Valor máximo a ser concedido em mutuo, será o valor equivalente a 100 (cem) consultas ao preço da tabela AMB, no dia da concessão do empréstimo;

III – Caso não se consolide a efetiva aquisição do equipamento o valor concedido em mutuo, deverá ser restituído imediatamente, sob pena de lhe ser aplicado multa de 20% (vinte por cento) a incidir sobre o valor emprestado, o qual será acrescido, também, de juros de mora e correção monetária, até o efetivo pagamento;

IV – Ocorrendo a efetiva aquisição do equipamento, o mutuo será saldado na seguinte forma e proporção:

a – O médico Cooperado, terá o prazo de carência de 90 (noventa) dias após a concessão do mutuo, para só então começar a proceder a restituição do valor que lhe foi emprestado;

b – O mútuo poderá ser saldado em até 10 (dez) parcelas mensais e sucessivas, vencendo-se a primeira, somente, após, transcorrido o prazo de carência, descrito na alínea anterior;

c – O valor a ser restituído, corresponderá ao resultado da equação do valor emprestado e o número de parcelas (no máximo de 10), multiplicado pelo valor da consulta ao mês do efetivo pagamento;

d – O inadimplemento obrigará o médico Cooperado ao pagamento de uma multa moratória correspondente a 20% (vinte por cento) sobre o valor efetivamente inadimplido.

e – O inadimplemento de 03 (três) parcelas consecutivas, acarretará o vencimento antecipado de todas as demais vincendas.

Subseção III - Da Assistência Educacional aos Cooperados

Art. 78 - O FATES servirá, ainda, para prestar assistência aos Cooperados, de ordem financeira tendo os seguintes objetivos:

I – Para participação em congressos, seminários, especializações ou convenções que objetivem o aprimoramento de sua especialidade, ou melhoramento dos serviços exercidos em sua respectiva área de especialidade médica;

II – Bolsa de estudo, total ou parcial, para realização de cursos de especializações, promovidos/intermediados pela própria COOPERATIVA;

III – Participação em eventos relacionados ao cooperativismo de trabalho médico.

Art. 79­ - A assistência financeira prevista no inciso primeiro do artigo anterior se dará na forma de mútuo, e o limite do valor a ser emprestado será correspondente a 50 (cinqüenta) consultas ao preço da tabela AMB, no dia da concessão do empréstimo;

Art. 80­ - Ocorrendo a concessão do mútuo, como assistência educacional, o empréstimo será saldado na seguinte forma e proporção:

a – O médico Cooperado, terá o prazo de carência de 90 (noventa) dias após a concessão do mutuo, para só então começar a proceder a restituição do valor que lhe foi emprestado;

b – O mútuo poderá ser saldado em até 05 (cinco) parcelas mensais e sucessivas, vencendo-se a primeira, somente, após, transcorrido o prazo de carência, descrito na alínea anterior;

c – O valor a ser restituído, corresponderá ao resultado da equação do valor emprestado e o número de parcelas (no máximo de 05), multiplicado pelo valor da consulta ao mês do efetivo pagamento;

d – O inadimplemento obrigará o médico Cooperado ao pagamento de uma multa moratória correspondente a 20% (vinte por cento) sobre o valor efetivamente inadimplido.

e – O inadimplemento de 02 (duas) parcelas consecutivas, acarretará o vencimento antecipado de todas as demais vincendas.

Art. 81­ - O médico Cooperado deverá apresentar até 60 (sessenta) dias após a conclusão dos eventos descritos no art. 78, o respectivo certificado de conclusão/participação, sob pena de pagar em dobro o valor que lhe foi concedido em mútuo.

SEÇÃO II - DA ASSISTÊNCIA AOS FUNCIONÁRIOS e COLABORADORES

Art. 82 - A COOPERATIVA subsidiará parte (%) do valor do preço de um plano de saúde, o qual será disponibilizado ao funcionário ou colaborador, o qual poderá ser estendido aos respectivos dependentes.

Parágrafo Único – O funcionário ou colaborador que pretende aderir ao respectivo plano disponibilizado deverá proceder ao pagamento da parte remanescente do preço do respectivo plano de saúde.

Art. 83 - Os subsídios terão como base as seguintes faixas etárias e percentuais:

FAIXA DE REMUNERAÇÃO	FUNCIONÁRIO	COLABORADOR
Até 03 salários mínimos	30%	70%
De 03 a 05 salários mínimos	40%	60%
De 05 a 08 salários mínimos	50%	50%
Acima de 08 salários mínimos	70%	30%

Art. 84 - O plano de saúde subsidiado será de cobertura nacional, desde que prestado por médico cooperado ao Sistema Nacional Unimed.

Art. 85 - Funcionários são todas as pessoas que mantiverem com a COOPERATIVA vinculo empregatício de acordo com a definição de empregado estabelecida pela Consolidação das Leis do Trabalho.

Art. 86 - Colaboradores são as pessoas que embora não sendo empregados, prestam serviços a COOPERATIVA nas seguintes áreas:

I – Representação Comercial; e,

II – Serviços de Transporte em Ambulância;

III – Funcionários da UNICRED PIONERA DO PARANÁ, lotados no posto (agencia) de Medianeira/PR.

IV – Assessoria jurídica permanente;

Art. 87 - São considerados Dependentes para efeito de gozo dos benéficos previstos nesta seção:

I – Cônjuges, companheiro ou companheira do funcionário ou colaborador;

II – filhos incapazes, relativamente incapazes ou capazes desde que durante a formação universitária, até o limite máximo de 25 (vinte e cinco) anos de idade, desde que o maior não exerça atividade remunerada;

Art. 88 - Os dependentes beneficiados pelo FATES, contribuíram com o saldo remanescente de acordo com o benefício per capta.

CAPITULO VI - DO RECONHECIMENTO DO USUÁRIO

Art. 89 – Serão considerados “USUÁRIOS” da Cooperativa Unimed Oeste do Paraná, para todos os efeitos de lei e contrato, as pessoas que contratarem e mantiverem vigente, com o pagamento de mensalidades em dia, contrato de prestação de serviços médico hospitalar.

Art. 90 – O USUÁRIO da Unimed Oeste do Paraná será identificado por um carteira de identificação padrão do Sistema Nacional Unimed, a qual lhe servirá de documento de identificação da qualidade de usuário e será essencial ao processamento das notas de débito.

Art. 91 - Casos omissos e/ou duvidosos serão resolvidos pelos órgãos sociais da Cooperativa, respeitadas as respectivas competências, com observância ao contido no estatuto social, na legislação cooperativista e nos princípios doutrinários aplicáveis.

Art. 92 – As regras constantes deste regimento interno entrarão em vigor a partir da respectiva decisão do órgão competente, ou na falta de previsão, de acordo com previsão legal.

Medianeira, Estado do Paraná.

HENRIQUE BERTASSONI ALVES

DIRETOR PRESIDENTE

MARCO AURÉLIO FARINAZZO

DIRETOR VICE–PRESIDENTE

MAURÍCIO GARCIA

DIRETOR SUPERINTENDENTE

OUTROS ASSUNTOS DE INTERESSE DA COOPERATIVA

CRIAÇÃO DO LABORATÓRIO.[40]

NORMATIVA SOBRE EXAME PAPANICOLAOU.[41]

NORMATIVA SOBRE EXAME DE CITOLOGIA.[42]

NORMATIVA SOBRE EXAME ANATOMOPATOLÓGICO.[43]

EXAMES NORMATIZADOS

NORMATIVA SOBRE EXAME DOPPLER[44]

NORMATIVA SOBRE EXAME ECOGRAFIAS[45]

NORMATIVA SOBRE EXAME A FRESCO DE SECREÇÃO VAGINAL[46]

NORMATIVA SOBRE EXAME ULTRASSON MORFOLÓGICA[47]

NORMATIVA SOBRE EXAME DE ENDOSCOPIA[48]

NORMATIVA SOBRE EXAME DE COLONOSCOPIA.[49]

NORMATIVA SOBRE EXAME DE COLPOSCOPIA.[50]

NORMATIVA SOBRE EXAME DE ELETROCARDIOGRAMA[51]

NORMATIVA SOBRE TESTE ERGOMÉTRICO[52]

NORMATIVA SOBRE EXAME DE HOTER[53]

NORMATIVA SOBRE EXAME DE ECOCARDIONGRAMA[54]

NORMATIVA SOBRE EXAME DE MAPA[55]